Cushing’s syndrome

Кора надпочечников производит три класса кортикостероидных гормонов:

  1. глюкокортикоиды (например, cortisol),
  2. минералокортикоиды (например, aldosterone)
  3.  предшественники андрогенов надпочечников (например, dehydroepiandrosterone [DHEA])

Глюкокортикоиды и минералокортикоиды действуют через специфические ядерные рецепторы, регулируя аспекты физиологической реакции на стресс, а также кровяное давление и гомеостаз электролитов.
Предшественники андрогенов надпочечников превращаются в половых железах и периферических клетках-мишенях в половые стероиды, которые действуют через ядерные рецепторы андрогенов и эстрогенов.

Cushing’s syndrome

Отражает совокупность клинических проявлений, возникающих в результате хронического воздействия избыточных глюкокортикоидов любой этиологии. 

 Нарушение может быть:

  • ACTHdependent (например, аденома кортикотропа гипофиза, эктопическая секреция АКТГ негипофизарной опухолью)
  • ACTHindependent (например, адренокортикальная аденома, адренокортикальная карцинома [АСС], узловая гиперплазия надпочечников),
  • Ятрогенным (например, введение экзогенных глюкокортикоидов для лечения различных воспалительных состояний).

Термин «Cushings disease» относится конкретно к синдрому Кушинга, вызванному аденомой кортикотропа гипофиза.

Клиника

 

Диагностический алгоритм

  • 24H CORTISOL EXCRATION > ×3 limit (исключены стрессы, эстрогены, и пр)
  • DEXAMETASONE OVERNIGHT TEST admin. 1mg DEXAMETASONE в 23:00 → 8:00-9:00 CORTISOLE > 50 nmol/L
  • MIDNIGHT CORTISOLE  Cortisole > 130 nmol/L
  • DEXAMETASONE LOW DOSE TEST  0.5 mg × qd for 2 day → CORTISOLE > 50 nmol/L

 Если есть подозрение, то далее определяют ACTH

  • 5-15 pg/ml – ACTH depended
  1. MRI pituitary
  2. CRH (corticotropin-releasing hormone – test)

ACTH > 40% через 15-30 мин

CORTISOLE > 20% через 40-60 мин

  1. High Dose DEX

2mg qd 2 дня → cortisol suppression > 50%

Если тесты положительные, то есть имеется реакция на супрессию, то это Кушинг, если нет, то имеется ectopic secretion ACTH

Можно также сделать забор с синус-петроза – ratio petrosal/periferial ACTG >2 или больше 3 через 2-5 мин после введения CRH

  • <5 pg/ml – ACTH independed

CT adrenal и удаление опухоли

ВАЖНО!

  • Отменить эстрогены, анти эпилептические препараты (CYP3A4) и рифампицин (CYP3A4)
  • Узелки в гипофизе являются частой находкой и без функциональных тестов не имеют клинического значения
  • MRI в 40% случаев не выявляет узлы из-за их маленьких размеров.
  • Результаты IPSS (забор крови из пазух) не могут быть надежно использованы для латерализации
  • Если дифференциально-диагностическое тестирование указывает на эктопический синдром АКТГ нужно делать:
  • CT chest+abdominal, если нет то можно MRI chest или КТ-сканирование грудной клетки и брюшной полости с высоким разрешением для исследования легких, тимуса и поджелудочной железы.
  • Если поражения не обнаружены, можно рассмотреть возможность проведения MRI грудной клетки, потому что carcinoid tumors usually show high signal intensity on T2-weighted images.
  • В некоторых случаях может быть полезна октреотидная сцинтиграфия, поскольку эктопические опухоли, продуцирующие АКТГ, часто экспрессируют рецепторы соматостатина.
  • В зависимости от предполагаемой причины у пациентов с эктопическим синдромом АКТГ также следует взять blood sampling for fasting gut hormones, chromogranin A, calcitonin, and biochemical exclusion of pheochromocytoma.

ЛЕЧЕНИЕ CUSHING’S SYNDROME

  • Удаление опухоли если возможно
  • Удаление надпочечников (двухстороннее)
  • Лечение медикаментами

При АКТГ-независимом заболевании – удалении опухоли надпочечника можно использовать минимально инвазивный подход если опухоль небольшая.

При болезни Кушинга (При АКТГ-зависимом заболевании) предпочтительным методом лечения является селективное удаление кортикотропной опухоли гипофиза, обычно с помощью эндоскопического транссфеноидального доступа. Это приводит к первоначальному излечению 70–80% при выполнении высококвалифицированным хирургом. Поздний рецидив происходит у значительного числа пациентов. Если заболевание гипофиза рецидивирует, есть несколько вариантов, включая повторную операцию, лучевую терапию, стереотаксическую радиохирургию и двустороннюю адреналэктомию. Эти параметры необходимо применять индивидуально.

У некоторых пациентов с очень тяжелой явной болезнью Кушинга (например, трудно поддающейся контролю гипокалиемической гипертензии или острого психоза) может потребоваться введение медикаментозной терапии для быстрого контроля избытка кортизола в период, предшествующий операции. Точно так же пациенты с метастазирующими карциномами, продуцирующими глюкокортикоиды, могут нуждаться в длительном лечении антиглюкокортикоидными препаратами. В случае эктопического АКТГ-синдрома, при котором опухоль не может быть локализована, необходимо тщательно взвесить, является ли медикаментозное лечение или двусторонняя адреналэктомия наиболее подходящим выбором, причем последнее способствует немедленному излечению, но требует пожизненной замены кортикостероидов. В этом случае крайне важно обеспечить регулярное наблюдение за визуализацией для идентификации эктопического источника АКТГ.

METYRAPONE inhibits cortisol synthesis at the level of 11β-hydroxylase
KETOCONAZOLE inhibits the early steps of steroidogenesis.
ETOMIDATE – в низких дозах continuous IV

Важно! После успешного удаления опухоли, продуцирующей АКТГ или кортизол, ось HPA останется подавленной. Таким образом, заместительную терапию гидрокортизоном необходимо начинать во время операции и постепенно снижать после выздоровления, чтобы обеспечить физиологическую адаптацию к нормальному уровню кортизола.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *