Chapter 396-397: Diabetes Mellitus: Diagnosis, Classification, and Pathophysiology

Классификация

Критерии диагностики

TABLE 396-2 Criteria for the Diagnosis of Diabetes Mellitus

  • Symptoms of diabetes plus random blood glucose concentration ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) – то есть выявлен в любое время без связи с приемом пищи.
  • Fasting plasma glucose ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) – через 8 часов после последнего приема пищи.
  • Hemoglobin A1c ≥ 6.5%
  • 2-h plasma glucose ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) during an oral glucose tolerance test  – not recommended for routine clinical use.

Note: In the absence of unequivocal hyperglycemia and acute metabolic decompensation, these criteria should be confirmed by repeat testing on a different day.

Source: Adapted from American Diabetes Association: Diabetes Care 40(Suppl 1): S13-27, 2018.

СКРИНИНГ

Рекомендует проводить скрининг всех лиц в возрасте> 45 лет каждые 3 года и людей в более раннем возрасте, если они имеют избыточный вес и имеют один дополнительный фактор риска диабета

  • Family history of diabetes (i.e., parent or sibling with type 2 diabetes)
  • Overweight or obese (BMI ≥25 kg/m2, ≥23 kg/m2 in Asian Americans, or other ethnically relevant definition for overweight)
  • Physical inactivity
  • Race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander)
  • Previously identified with IFG, IGT, or an hemoglobin A1c of 5.7–6.4%
  • History of GDM
  • Hypertension (blood pressure ≥140/90 mmHg)
  • HDL cholesterol level <35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/L)
  • Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigricans
  • History of cardiovascular disease

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА

TABLE 397-5Agents Used for Treatment of Type 1 or Type 2 Diabetes

Mechanism of Action Examplesa HbA1c Reduction (%)b Agent-Specific Advantages Agent-Specific Disadvantages Contraindications
Oral
Biguanidesc* ↓ Hepatic glucose production Metformin 1–2 Weight neutral, do not cause hypoglycemia, inexpensive, extensive experience, ↓ CV events Diarrhea, nausea, lactic acidosis, vitamin B12 deficiency Renal insufficiency (see text for GFR <45 mL/min), CHF, radiographic contrast studies, hospitalized patients, acidosis
α-Glucosidase inhibitorsc** ↓ GI glucose absorption Acarbose, miglitol, voglibose 0.5–0.8 Reduce postprandial glycemia GI flatulence, liver function tests Renal/liver disease
Dipeptidyl peptidase IV inhibitorsc*** Prolong endogenous GLP-1 action; ↑ Insulin, ↓ glucagon Alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin 0.5–0.8 Well tolerated, do not cause hypoglycemia Angioedema/urticarial and immune-mediated dermatologic effects Reduced dose with renal disease
Insulin secretagogues: Sulfonylureasc* ↑ Insulin secretion Glibornuride, gliclazide, glimepiride, glipizide, gliquidone, glyburide, glyclopyramide 1–2 Short onset of action, lower postprandial glucose, inexpensive Hypoglycemia, weight gain Renal/liver disease
Insulin secretagogues: Nonsulfonylureasc*** ↑ Insulin secretion Mitiglinide nateglinide, repaglinide 0.5–1.0 Short onset of action, lower postprandial glucose Hypoglycemia Renal/liver disease
Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors*** ↑ renal glucose excretion Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin 0.5–1.0 do not cause hypoglycemia, ↓ weight and BP; see text for CVD effect Urinary and genital infections, polyuria, dehydration, exacerbate tendency to hyperkalemia and DKA; Moderate renal insufficiency, insulin-deficient DM
Thiazolidinedionesc***

Тиа-золидин-дион

↓ Insulin resistance, ↑ glucose utilization Pioglitazone, rosiglitazone 0.5–1.4 Lower insulin requirements Peripheral edema, CHF, weight gain, fractures, macular edema CHF, liver disease
Parenteral
Amylin agonistsc,d*** Slow gastric emptying, ↓ glucagon Pramlintide 0.25–0.5 Reduce postprandial glycemia, weight loss Injection, nausea, ↑ risk of hypoglycemia with insulin Agents that also slow GI motility
GLP-1 receptor agonistsc*** ↑ Insulin, ↓ glucagon, slow gastric emptying, satiety Albiglutide, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide 0.5–1.0 Weight loss, do not cause hypoglycemia; see text for CVD effect Injection, nausea, ↑ risk of hypoglycemia with insulin secretagogues Renal disease, agents that also slow GI motility; medullary carcinoma of thyroid, pancreatic disease
Insulinc,d**** ↑ Glucose utilization, ↓ hepatic glucose production, and other anabolic actions See text and Table 397-4 Not limited Known safety profile Injection, weight gain, hypoglycemia
Medical nutrition therapy and physical activityc* ↓ Insulin resistance, ↑ insulin secretion Low-calorie, low-fat diet, exercise 1–3 Other health benefits Compliance difficult, long-term success low

BIGUANIDES

Metformin

  • Reducing hepatic glucose production is to antagonize glucagon’s ability to generate cAMP in hepatocytes.
  • fasting plasma glucose (FPG)insulin levels, weight loss.

Side effects

  • GI – (diarrhea, anorexia, nausea, metallic taste).
  • Lactic acidosis, is very rare and can be prevented by careful patient selection.
  • Vitamin B12 levels are lower during metfor­min treatment and should be monitored.

Contraindications

  • GFR >30 mL/min, некоторые не рекомендует уже при GFR <45 mL/min
  • any form of acidosis
  • unstable congestive heart failure (CHF),
  • liver disease,
  • severe hypoxemia

Metformin should be discontinued in hospitalized patients? in patients who can take nothing orally, and in those receiving radiographic contrast material.

INSULIN SECRETAGOGUES—AGENTS THAT AFFECT THE ATP-SENSITIVE K+ CHANNEL

Sulfonylureas

  • First-generation sulfonylureas (chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide) не используются из-за короткой продолжительности действия и риска гипогликемии!
  • ↓fasting and ↓postprandial glucose, ↑increase insulin
  • Glimepiride (AMARIL) and glip­izide can be given in a single daily dose. В начале дается после еды, но со временем эффект становится более мягким.

NOT sulfonylureas

  • Repaglinide (NOVONORM), nateglinide, and mitiglinide. Из-за короткого времени действия даются после еды.
  • Hypoglycemia is usually related to delayed meals, increased physical activity, alcohol intake, or renal insufficiency.
  • Не рекомендованы (не желательны) при significant hepatic or renal dysfunction
  • Weight gain, Нет влияния на CVD

INSULIN SECRETAGOGUES— AGENTS THAT ENHANCE GLP-1

Dulaglutide (TRULISITY), Exenatide (BYETTA), Liraglutide (VICTOZA),

Do not cause hypoglycemia because of the glucose-dependent nature of incretin-stimulated insulin

  • ↑glucose-stimulated insulin secretion,
  • ↓glucagon,
  • low gastric emptying.
  • do not promote weight gain;

The major side effects are nausea, vomiting, and diarrhea.

Contraindications

  • Medullary carcinoma of the thyroid, MEN, or pancreatic disease.

 GLUCOSIDASE INHIBITORS α-Glucosidase inhibitors

Acarbose (GLUCOBAY, PRANDAZA),

Уменьшают потспрандиальную гипергликемию за счет замедления всасывания глюкозы. Основной побочный эффект метеоризм и боль в животе.

Contraindication – IBD, gastroparesis, or a serum creatinine > (2 mg/dL).

THIA-ZOLIDINE-DIONES

Rosiglitazone (Avandia) и pioglitazone (Actos),

Troglitazone – снят из-за гепатотоксичности!

 Основной механизм действия – снижение резистентности тканей к инсулину поэтому уровень инсулина снижается. Способствует перераспределения жировой ткани на периферию.

  • Повышают уровень LDL, HDL и триглицеридов, но не известно имеет ли это влияние на CV events, есть данный, что влияние позитивное (но до этого были споры!)
  • weight gain (2–3 kg),
  • ↑ plasma volume, поэтому не подходят для CHF (class III or IV)
  • Induce ovulation in premenopausal women with polycystic ovary syndrome!
  • Associated with an increased risk of bladder cancer.
  • rosiglitazone (Avandia) и pioglitazone (Actos), вероятно, не оказывают влияния на печень, если повышение трансаминаз умеренное, то это обычно связано с FAT LIVER и не является противопоказанием к лечению.

Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) Inhibitors

Empagliflozin (Jardianc) и dapagliflozin (Forxiga)

Основной механизм – глюкозурия, за счет ингибирования адсорбции в proximal, convoluted tubule.

  • Ввиду сопутствующего натрийуреза отмечается также умеренное снижение АД.
  • weight loss.
  • diuretic effect can lead to reduced intravascular volume and acutely impaired kidney function.
  • Euglycemic DKA – due to increased glucagon and consequently liver production of glucose and ketones.
  • reduces CVD events and all cause
  • A possible increased risk of bladder cancer (dapagliflozin);
  • canagliflozin is associated with an increased risk of leg and foot amputation and bone fractures.

Dipeptidyl peptidase IV (DPP- IV) inhibitors

Linagliptin (TRAJENTA), saxagliptin (ONGLYSA), sitagliptin (LANUVIA), vildagliptin (GALVUS)

  • Prolong endogenous GLP-1 action;
  • ↑ Insulin,
  • ↓ glucagon
  • Well tolerated, do not cause hypoglycemia
  • Angioedema/urticarial and immune-mediated dermatologic effects
  • Reduced dose with renal disease

DIABETIC KETOACIDOSIS

Clinical Features

TABLE 397-7Manifestations of Diabetic Ketoacidosis

Symptoms

 Nausea/vomiting

 Thirst/polyuria

 Abdominal pain

 Shortness of breath

Precipitating events

 Inadequate insulin administration

 Infection (pneumonia/UTI/gastroenteritis/sepsis)

 Infarction (cerebral, coronary, mesenteric, peripheral)

 Drugs (cocaine)

 Pregnancy

Physical Findings

 Tachycardia

 Dehydration/hypotension

 Tachypnea/Kussmaul respirations/respiratory distress

 Abdominal tenderness (may resemble acute pancreatitis or surgical abdomen)

 Lethargy/obtundation/cerebral edema/possibly coma

Симптомы и физические признаки DKA обычно развиваются в течение 24 часов. Тошнота и рвота часто бывают выраженными, и их наличие у человека с диабетом требует лабораторного обследования на DKA. Боль в животе может быть сильной и напоминать острый панкреатит или разрыв внутренних органов.

Гипергликемия приводит к глюкозурии, уменьшению объема и тахикардии. Гипотония может возникнуть из-за уменьшения объема в сочетании с периферической вазодилатацией.

Дыхание Куссмауля и фруктовый запах изо рта пациента (вторичный по отношению к метаболическому ацидозу и повышенному содержанию ацетона) являются классическими признаками заболевания.

Летаргия и депрессия центральной нервной системы могут перерасти в кому с тяжелым DKA, но также должны потребовать обследования по другим причинам измененного психического статуса (например, инфекция, гипоксемия).

Отек мозга, чрезвычайно серьезное осложнение DKA , чаще всего встречается у детей.

Признаки инфекции, которая может вызвать DKA , следует искать при физикальном обследовании, даже при отсутствии лихорадки. Ишемия тканей (сердца, мозга) также может быть провоцирующим фактором.

 

Лабораторные отклонения и диагностика

ДКА характеризуется гипергликемией (уровень глюкозы в сыворотке> 13,9 ммоль / л [250 мг / дл], кетозом и метаболическим ацидозом (уровень бикарбоната в сыворотке <15 ммоль / л с увеличенным анионным промежутком) наряду с рядом вторичных метаболических нарушений (Таблица 397- 6) .

Иногда уровень глюкозы в сыворотке повышен лишь незначительно и даже может быть нормальным (эугликемический ДКА). Это было отмечено у лиц, получавших ингибиторы SGLT2. PH артериальной крови колеблется от 6,8 до 7,3 , в зависимости от тяжести ацидоза.

Несмотря на дефицит калия в организме, уровень калия в сыворотке крови при поступлении может быть слегка повышен, что является вторичным по отношению к ацидозу и истощению объема.

Также часто встречаются лейкоцитоз, гипертриглицеридемия и гиперлипопротеинемия.

Измеренный уровень натрия в сыворотке снижается вследствие гипергликемии (снижение уровня натрия в сыворотке на 1,6 ммоль / л [1,6 мэкв] на каждые 5,6 ммоль / л [100 мг / дл] повышения уровня глюкозы в сыворотке).

Нормальный уровень натрия в сыворотке крови при DKA указывает на более глубокий дефицит воды.

В «обычных» единицах рассчитанная осмоляльность сыворотки (2 × [натрий в сыворотке + калий в сыворотке] + глюкоза в плазме [мг / дл] / 18 + BUN / 2,8) слегка или умеренно повышена, хотя и в меньшей степени, чем в HHS

Кетонемия – это постоянная находка при ДКА, которая отличает ее от простой гипергликемии. При DKA некоторые лекарства (наприер: каптоприл или пеницилламин) могут вызывать ложно положительный тетс на кетоны, поэтому лучше использовать тест на β-гидроксибутират,

Дифференциальный диагноз ДКА включает голодный кетоз, алкогольный кетоацидоз (уровень бикарбоната обычно> 15 мэкв/л) и другие формы ацидоза с повышенной  Anion gap ( Глава 51 ) .

ЛЕЧЕНИЕ

TABLE 397-8Management of Diabetic Ketoacidosis

  1. Confirm diagnosis (↑ plasma glucose, positive serum ketones, metabolic acidosis).

  2. Admit to hospital; intensive care setting may be necessary for frequent monitoring or if pH <7.00 or unconscious.

  3. Assess:

    Serum electrolytes (K+, Na+, Mg2+, Cl, bicarbonate, phosphate)

    Acid-base status—pH, HCO3, PCO2, β-hydroxybutyrate

    Renal function (creatinine, urine output)

  4. Replace fluids: 2–3 L of 0.9% saline over first 1–3 h (10–20 mL/kg per hour); subsequently, 0.45% saline at 250–500 mL/h; change to 5% glucose and 0.45% saline at 150–250 mL/h when plasma glucose reaches 250 mg/dL (13.9 mmol/L).

  5. Administer short-acting regular insulin: IV (0.1 units/kg), then 0.1 units/kg per hour by continuous IV infusion; increase two- to threefold if no response by 2–4 h. If the initial serum potassium is <3.3 mmol/L (3.3 meq/L), do not administer insulin until the potassium is corrected.

  6. Assess patient: What precipitated the episode (noncompliance, infection, trauma, pregnancy, infarction, cocaine)? Initiate appropriate workup for precipitating event (cultures, CXR, ECG).

  7. Measure capillary glucose every 1–2 h; measure electrolytes (especially K+, bicarbonate, phosphate) and anion gap every 4 h for first 24 h.

  8. Monitor blood pressure, pulse, respirations, mental status, fluid intake and output every 1–4 h.

  9. Replace K+: 10 meq/h when plasma K+ <5.0–5.2 meq/L (or 20–30 meq/L of infusion fluid), ECG normal, urine flow and normal creatinine documented; administer 40–80 meq/h when plasma K+ <3.5 meq/L or if bicarbonate is given. If initial serum potassium is >5.2 mmol/L (5.2 meq/L), do not supplement K+ until the potassium is corrected.

  10. See text about bicarbonate or phosphate supplementation.

  11. Continue above until patient is stable, glucose goal is 8.3–11.1 mmol/L (150–200 mg/dL), and acidosis is resolved. Insulin infusion may be decreased to 0.02–0.1 units/kg per hour.

  12. Administer long-acting insulin as soon as patient is eating. Allow for a 2–4 hour overlap in insulin infusion and SC long-acting insulin injection.

Гиперхлоремический ацидоз (уровень бикарбоната сыворотки 15–18 ммоль / л [15–18 мэкв / л]) часто следует за успешным лечением и постепенно проходит по мере того, как почки регенерируют бикарбонат и выводят хлорид.

Несмотря на дефицит бикарбоната, замена бикарбоната обычно не требуется. Теоретически введение бикарбоната и быстрое устранение ацидоза могут нарушать сердечную функцию, снижать оксигенацию тканей и способствовать гипокалиемии. Используется только при  при наличии тяжелого ацидоза (pH артериальной крови <7,0)

Гипофосфатемия  и  гипомагниемия частог возникают, но коррекция требуется редкол только при SEVERE.

При соответствующей терапии уровень смертности от ДКА низкий (<1%) и больше связан с основным или провоцирующим событием, таким как инфекция или инфаркт миокарда.

Diabetes Mellitus: Complications

  • Duration and degree of hyperglycemia correlate with complications.
  • Intensive glycemic control is beneficial in all forms of DM.
  • Blood pressure control is critical, especially in type 2 DM.
  • Survival in patients with type 1 DM is improving, and diabetes-related complications are declining.
  • Not all individuals with diabetes develop diabetes-related complications.

OPHTALOGIC COMPLICATION

DM –основная причина слепоты в возрасте от 20 до 74 лет

Nonproliferative diabetic retinopathy – возникает в течение первых 10-20 лет болезни, характеризуется: retinal vascular microaneurysms, blot hemorrhages, and cottonwool spots. Может приводить к ишемии или кровоизлияниям в сетчатке.

Proliferative diabetic retinopathy – neovascularization in response to retinal hypoxemia. Новые сосуды возникающие вблизи зрительного нерва и макулы подвержены разрывам, что в последствии ведет к кровоизлиянию и отслойки сетчатки.

Лечение

  • Контроль гликемии – основа, но может временно ухудшать ретинопатию в течение 6-12 месяцев! Но при тяжелой форме польза не так сущесвенна
  • Laser photocoagulation, в том числе профилактически

Diabetic nephropathy

  • Ведущая причина chronic kidney disease (CKD), ESRD, and CKD requiring renal replacement therapy.
  • Диализ – плохой прогноз
  • Albuminuria фактор риска для CVD.
  • Если есть diabetic nephropathy, то почти всегда есть и diabetic retinopathy.
  • Альбуминурия и снижение GFR как правило необратимы.
  • Screening albuminuria – 5 years after the onset of type 1 DM and at the time of diagnosis of type 2 DM.
  • Type IV renal tubular acidosis (hyporeninemic hypoaldosteronism) may occur in type 1 or 2 DM. These individuals develop a propensity to hyperkalemia and academia.
  • Albuminuria сегодня определятся по соотношению – spot urinary albumin-to-creatinine ratio >30 mg/g Cr
  • Пересадка почки рассматривается при снижения GFR ниже 20

 

NATURAL HYSTORY (1 TYPE)
  1. Glomerular hyperperfusion and renal hypertrophy )first years after the onset) ↑
  2. thickening of the glomerular basement membrane, glomerular hypertrophy, and mesangial volume expansion – (during the first 5 years) GFR returns to normal.
  3. Albumin in the urine. After 5–10 years of type 1 DM  (many)\
Особенности nephropathy type 2 DM
  • albuminuria может приуставать уже на момент постановки диагноза из-за латентного течения диабета
  • hypertension more commonly accompanies albuminuria;
  • albuminuria may be less predictive of diabetic kidney disease.
  • albuminuria in type 2 DM may be secondary to factors unrelated to DM, such as hypertension, congestive heart failure (CHF), prostate disease, or infection.

 

Diabetic NEUROPATHY

Встречается у 50% людей с недавно диагностированным диабетом.

  • diffuse neuropathy (distal symmetrical polyneuropathy,autonomic neuropathy),
  • mononeuropathy
  • radiculopathy/polyradiculopathy.

Distal Symmetric Polyneuropathy (DSPN)

DSPN, наиболее распространенная форма диабетической невропатии, чаще всего проявляется дистальной потери чувствительности и болью, но у 50% бессимптомны. Боль чаще возникает в покое и усиливается ночью. СО временем боль проходит, но нарушение чувствительности сохраняется, могут возникать моторные нарушения.

Основной фактор риска образования язв на стопах и их падений (дисфункции нервных волокон)

Ежегодный скрининг на DSPN должен начинаться через 5 лет после постановки диагноза СД 1-го типа и во время постановки диагноза СД 2-го типа

Autonomic Neuropathy

  • Сердце – снижении ВСР, тахикардия в покое, ортостатическая гипотензия. SD (возможно)
  • Gastroparesis and bladder-emptying abnormalities
  • Гипергидроз верхних конечностей и ангидроз нижних конечностей
  • Снижение выработки катехоламинов, уменьшает выраженность симптомов гипогликемии, что повышает ее риск!

Mononeuropathy and/or Radiculopathy/Polyradiculopathy

Мононевропатия (дисфункция изолированных черепных или периферических нервов) встречается реже, чем полиневропатия и сопровождается болью и моторной слабостью в распределении одного нерва. Вовлечение третьего черепного нерва является наиболее распространенным и обусловлено диплопией. Иногда поражаются другие черепные нервы, такие как IV, VI или VII (паралич Белла).

Diabetic radiculopathy – проходит без самостоятельно в течение 6-12 месяцев. Во время презентации сильная инвалидизирующая боль (люба часть тела) иногда с моторной слабостью. Intercostal or truncal radiculopathy  вызывает боль в грудной клетке или животе. Поражение поясничного сплетения или бедренного нерва может вызвать сильную боль в бедре или бедре и может быть связано с мышечной слабостью сгибателей или разгибателей бедра (диабетическая амиотрофия).

Лечение невропатии

  • Плохо поддаётся лечению. Одобрены только два препарата duloxetine (CYMBALTA) and pregabalin (Lyrica). Реже используют опиоиды типа Тапентадол
  • Но могут использоваться tricyclic antidepressants, gabapentin, venlafaxine, carbamazepine, tramadol, and topical capsaicin,
  • Ортостатическая гипотензия может лечиться midodrine (α1-receptor agonist взопрессор) или droxidopa (prodrug of norepinephrine)

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *