Chapter 380: Pheochromocytoma

Феохромоцитомы и параганглиомы – это продуцирующие катехоламины опухоли симпатической или парасимпатической нервной системы. Эти опухоли могут возникать спорадически или передаваться по наследству как признаки MEN 2, болезни фон Хиппеля – Линдау (VHL) или других синдромов, связанных с феохромоцитомой.

Диагностика феохромоцитом позволяет выявить потенциально исправимую причину гипертонии, а их удаление может предотвратить гипертонический криз, который может быть летальным.

Клинические проявления разнообразны, от инциденталомы надпочечников до гипертонического криза с сопутствующими цереброваскулярными или сердечными осложнениями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • По оценкам, феохромоцитома встречается у 2-8 из 1 миллиона человек в год.
  • Только ~ 0,1% пациентов с гипертонией страдают феохромоцитомой.
  • Средний возраст постановки диагноза составляет ~ 40 лет, хотя опухоли могут возникать с раннего детства до позднего возраста.

Классическое «правило десятков» для феохромоцитом гласит, что

  • 10% – двусторонние,
  • 10% – внеадреналовые
  • 10% – злокачественные.

КЛИНИКА

Очень разнообразна и неспецифична.

Вероятное описание “в классике” – ТРИАДА

  • Сердцебиения
  • Головная боли
  • Обильное потоотделение.

Наличие всех трех проявлений в сочетании с гипертонией делает вероятным диагноз феохромоцитома.

Однако феохромоцитома может протекать бессимптомно в течение многих лет, а некоторые опухоли вырастают до значительных размеров, прежде чем пациенты заметят симптомы.

Доминирующий признак – гипертония.

Как правило, у пациентов бывает эпизодическая гипертензия, но стойкая гипертензия также встречается часто.

Катехоламиновые кризы могут привести к сердечной недостаточности, отеку легких, аритмиям и внутричерепному кровоизлиянию. Во время эпизодов высвобождения гормонов, которые могут происходить с очень разными интервалами, пациенты тревожатся и бледны, у них возникает тахикардия и сердцебиение. Эти пароксизмы обычно длятся <1 часа и могут быть спровоцированы хирургическим вмешательством, изменениями положения, физическими упражнениями, беременностью, мочеиспусканием (особенно при феохромоцитомах мочевого пузыря) и различными лекарствами (например, трициклическими антидепрессантами, опиатами, метоклопрамидом ).

ДИАГНОСТИКА

Феохромоцитомы и параганглиомы синтезируют и хранят катехоламины, в том числе норадреналин,  адреналин и дофамин . Имеется нескорая цикличность в выбросах, но большинство опухолей непрерывно выделяются O-methylated metabolites, которые обнаруживаются путем измерения метанефринов.

Чувствительность и специфичность доступных биохимических тестов сильно различаются, и эти различия важны при оценке пациентов с пограничным повышением различных соединений.

Анализы мочи на метанефрины (общие или фракционированные) и катехоламины широко доступны и обычно используются для первоначальной оценки (фракционированные метанефрины и катехоламины)

Плазменные тесты более удобны и включают измерения катехоламинов и метанефринов. Измерения метанефрина в плазме являются наиболее чувствительными и менее чувствительны к ложноположительным результатам при стрессе, включая венепункцию.

Хотя частота ложноположительных результатов тестов снизилась благодаря внедрению новых методов анализа, физиологические реакции на стресс и лекарства, повышающие уровень катехоламинов, все еще могут затруднить тестирование. Лекарства дающие ложноположительный результат –

Поскольку опухоли относительно редки, пограничные возвышения, вероятно, представляют собой ложноположительные результаты. В этом случае важно исключить факторы, связанные с  приемом лекарств (отмена of levodopa или использование sympathomimetics, diuretics, tricyclic antidepressants, alpha and beta blockers).

Возможно выполнение clonidine suppression test (т. е. определение уровня норметанефрина в плазме через 3 часа после перорального приема 300 мкг из клофелина ).

Другие фармакологические тесты, такие как тест на фентоламин и тест на провокацию глюкагона , имеют относительно низкую чувствительность и не рекомендуются.

Diagnostic Imaging

T2-weighted MRI с gadolinium оптимальна для обнаружения феохромоцитом и несколько лучше, чем КТ, для визуализации экстраадреналовых феохромоцитом и параганглиом.

Около 5% инциденталом надпочечников, которые обычно обнаруживаются с помощью КТ или МРТ, при эндокринологической оценке оказываются феохромоцитомами.

Опухоли также можно локализовать с помощью процедур с использованием радиоактивных индикаторов, включая сцинтиграфию 131 I- или 123 I-метайодобензилгуанидина (MIBG), сцинтиграфию 111 In-соматостатина, позитронно-эмиссионную томографию 18 F-DOPA, PET 68 Ga-DOTATATE или 18 F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) ПЭТ

Эти агенты особенно полезны для документирования наследственных синдромов, но также и при злокачественной феохромоцитоме, поскольку поглощение проявляется также в параганглиомах и метастазах.

Лечение

Полное удаление опухоли, но важно сохранить нормальную кору надпочечников, чтобы предотвратить болезнь Аддисона особенно при наследственных заболеваниях, при которых наиболее вероятны двусторонние феохромоцитомы.

Следует учитывать предоперационную подготовку пациента, а артериальное давление должно быть постоянно <160/90 мм рт. Обычно артериальное давление контролируется альфа-адреноблокаторами (пероральный phenoxybenzamine).

Поскольку пациенты имеют ограниченный объем, необходимо обильное потребление соли и гидратация, чтобы избежать серьезного ортостаза.

Oral prazosin or intravenous phentolamine может использоваться для лечения пароксизмов, пока ожидается адекватная альфа-блокада. Затем можно добавить бета-блокаторы.

Артериальное давление может быть неустойчивым во время операции, особенно в начале интубации или при манипуляциях с опухолью. Инфузия нитропруссида полезна при интраоперационных гипертонических кризах, а гипотензия обычно поддается лечению объемной инфузией.

 В послеоперационном периоде необходимо документально подтвердить нормализацию уровня катехоламинов. Тест на адренокортикотропный гормон (АКТГ) следует использовать для исключения дефицита кортизола, когда выполнялась двусторонняя операция по сохранению коры надпочечников.

Параганглиомы головы и шеи представляют собой проблему для хирургов, поскольку повреждение прилегающих тканей, в основном сосудов или черепных нервов, является частым постоянным побочным эффектом. Важно тщательно продумать методы лечения, и лучевая терапия может быть альтернативой, особенно при больших параганглиомах головы и шеи.

MALIGNANT PHEOCHROMOCYTOMA

5–10% феохромоцитом и параганглиом являются злокачественными.

Диагностика злокачественной феохромоцитомы проблематична не существует даже точных, типичных гистологических критериев!  Таким образом, термин « злокачественная феохромоцитома» ограничивается опухолями с поражением лимфатических узлаов или отдаленными метастазами (чаще в легких, костях или печени).

Есть различные варианты лечения

  • уменьшение массы опухоли
  • альфа-блокаторы симптически
  • химиотерапия,
  • nuclear medicine radiotherapy
  • stereotactic radiation

Выбор первой линии – nuclear medicine therapy при сцинтиграфически задокументированных метастазах, предпочтительно 131 I-MIBG в дозах 100–300 мКи в течение 3–6 циклов. Somatostatin receptor ligands – DOTATOC, меченный иттрием 90 или лютецием 177 , both for palliative outcomes

Протокол химиотерапии Averbuch’s dacarbazine, cyclophosphamide, vincristine каждые 21 день в течение 3–6 циклов.

Паллиативное состояние достигается примерно у половины пациентов. В связи с углублением понимания генетики феохромоцитом и их молекулярных путей в стадии разработки находятся новые целевые химиотерапевтические варианты, такие как  sunitinib and temozolomide/thalidomide

Прогноз метастатической феохромоцитомы или параганглиомы варьирует, при этом 5-летняя выживаемость составляет 30–60%.

СИНДРОМЫ СВЯЗАННЫЕ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ

Около 25–33% пациентов с феохромоцитомой или параганглиомой имеют наследственный синдром. На момент постановки диагноза пациенты с наследственными синдромами в среднем примерно на 15 лет моложе, чем пациенты со спорадическими опухолями.

MEN

Оба типа MEN 2 (2A и 2B) вызваны мутациями в RET , который кодирует тирозинкиназу. Расположение мутаций RET коррелирует с тяжестью заболевания и типом MEN 2

MEN 2A характеризуется медуллярной карциномой щитовидной железы (MTC), феохромоцитомой и гиперпаратиреозом;

MEN 2B также включает MTC и феохромоцитому, а также множественные невриномы слизистой оболочки, марфаноидный габитус и другие нарушения развития, хотя, как правило, он не имеет гиперпаратиреоза.

MTC обнаруживается практически у всех пациентов с MEN 2, но феохромоцитома встречается только у ~ 50% этих пациентов. Почти все феохромоцитомы в MEN 2 являются доброкачественными и расположены в надпочечниках, часто с обеих сторон.

Феохромоцитома может быть симптоматической до MTC. Профилактическая тиреоидэктомия проводится у многих носителей мутаций RET ; феохромоцитомы должны быть исключены перед любым хирургическим вмешательством у этих пациентов.

Paraganglioma syndromes (PGLs)

В синдромах параганглиомы (PGLs) были классифицированы генетическим анализом семей с параганглиомой головы и шеи. PGL1 является наиболее распространенным, за ним следует PGL4; PGL2, PGL3 и PGL5 встречаются редко.

VHL (Von Hippel–Lindau disease)

VHL – это аутосомно-доминантное заболевание, которое предрасполагает к гемангиобластомам сетчатки и мозжечка, которые также возникают в стволе и спинном мозге. Другими важными особенностями VHL являются clear cell renal carcinomas, pancreatic neuroendocrine tumors, endolymphatic sac tumors of the inner ear, cystadenomas of the epididymis and broad ligament, and multiple pancreatic or renal cysts

Около 20–30% пациентов с VHL – имеют феохромоцитомы, но в некоторых семьях заболеваемость может достигать 90%. Распознавание феохромоцитомы как признака, связанного с VHL, дает возможность диагностировать опухоли сетчатки, центральной нервной системы, почек и поджелудочной железы на стадии, когда еще возможно эффективное лечение.

NF1

NF1 был первым описанным синдромом, связанным с феохромоцитомой. Ген NF1 действует как опухолевый супрессор, регулируя сигнальный каскад Ras. Классические признаки нейрофиброматоза включают множественные нейрофибромы, пятна с молоком, подмышечные веснушки на коже и узелки Лиша на радужке. Феохромоцитомы встречаются только у ~ 1% этих пациентов и расположены преимущественно в надпочечниках. Злокачественная феохромоцитома не редкость.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *