Chapter 377: Hyperthyroidism

Тиреотоксикоз определяется как состояние избытка гормонов щитовидной железы и не является синонимом гипертиреоза , который является результатом чрезмерной функции щитовидной железы. Однако основными причинами тиреотоксикоза являются гипертиреоз, вызванный Graves’ disease, toxic multinodular goiter (MNG) и toxic adenomas

GRAVES’ DISEASE

Epidemiology

На болезнь Грейвса приходится 60–80% тиреотоксикозов. В десять раз реже у мужчин.

Патогенез

Гипертиреоз болезни Грейвса вызывается тиреотропным иммуноглобулином (TSI), который синтезируется в щитовидной железе, а также в костном мозге и лимфатических узлах.. Такие антитела можно обнаружить с помощью тестов на hyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin (TBII).

Другие аутоиммунные реакции щитовидной железы, аналогичные реакциям при аутоиммунном гипотиреозе, возникают одновременно у пациентов с болезнью Грейвса. В частности, thyroid peroxidase (TPO) и thyroglobulin (Tg) antibodies встречаются в 80% случаев.

Причина болезни мультифакторимальная, стресс, курение на ряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью.

Clinical Manifestations

Общеизвестные …..
При болезни Грейвса щитовидная железа обычно диффузно увеличена в два-три раза по сравнению с нормальным размером. Консистенция твердая, но не узловатая. Может быть дрожь или шум, лучше всего обнаруживаемый на нижнебоковых краях долей щитовидной железы из-за повышенной васкуляризации железы и гипердинамического кровообращения.

  • Выпячниаени верхнего века, может возникать при любой форме тиреотоксикоза (результат гиперактивности симпатической нервной системы).
  • У 10% офтальмопатия возникает у пациентов при отсутствии гипертиреоза, но у большинства этих людей есть аутоиммунный гипотиреоз или антитела к щитовидной железе.
  • у 75% пациентов начало офтальмопатии Грейвса возникает в течение года до или после постановки диагноза
    Односторонние признаки обнаруживаются у 10% пациентов.

Около одной трети пациентов страдают проптозом, который лучше всего обнаруживается при визуализации склеры между нижней границей радужной оболочки и нижним веком, когда глаза находятся в исходном положении. Проптоз можно измерить с помощью экзофтальмометра.

В тяжелых случаях проптоз может вызвать обнажение и повреждение роговицы.

У 5–10% пациентов отек мышц настолько серьезен, что обычно, но не исключительно, возникает диплопия, когда пациент смотрит вверх и в сторону. Наиболее серьезное проявление – сдавление зрительного нерва на верхушке глазницы, приводящее к отеку диска зрительного нерва; дефекты периферического поля; и, если его не лечить, необратимая потеря зрения.

Thyroid dermopathy – встречается у <5% пациентов с болезнью Грейвса, почти всегда при наличии умеренной или тяжелой офтальмопатии. Чаще стерчается на передних и боковых сторонах голени, изменения кожи могут происходить и на других участках, особенно после травмы. Типичное поражение – это невоспаленный, уплотненный налет темно-розового или пурпурного цвета с видом «апельсиновой корки». Может возникнуть узловое поражение, и это состояние редко может распространяться на всю голень и стопу, имитируя слоновость.

Акропахия щитовидной железы относится к форме clubbing, обнаруживаемой у <1% пациентов почти всегда связан с дермопатией, если нет дермопатии, то нужно искать другую причину.

Лабораторная оценка

При болезни Грейвса уровень ТТГ снижается, а общий и несвязанный уровни гормонов щитовидной железы повышаются.

У 2–5% пациентов (и более в районах с пограничным потреблением йода ) повышен только Т3 ( токсикоз Т3 ). Обратное состояние токсикоза Т4, с повышенным уровнем общего и несвязанного Т 4 и нормальным уровнем Т3, иногда наблюдается, когда гипертиреоз вызван избытком йода., обеспечивающий избыточный субстрат для синтеза гормонов щитовидной железы.

Измерение антител к ТПО или TBII может быть полезным, если диагноз неясен клинически, но в рутинной практике не требуется.

Сопутствующие аномалии, которые могут вызвать диагностическую путаницу при тиреотоксикозе, включают повышение уровня билирубина, ферментов печени и ферритина. Возможны микроцитарная анемия и тромбоцитопения.

Дифференциальная диагностика

Диагностика болезни Грейвса проста у пациента с биохимически подтвержденным тиреотоксикозом, диффузным зобом при пальпации, офтальмопатией и часто аутоиммунными заболеваниями в личном или семейном анамнезе.

Для пациентов с тиреотоксикозом, у которых отсутствуют эти особенности, диагноз обычно устанавливается по радионуклиду ( 99m Tc, 123 I или 131I) сканирование и исследование щитовидной железы, которое позволит отличить диффузный high uptake болезни Грейвса от деструктивного тиреоидита, эктопической ткани щитовидной железы и искусственного тиреотоксикоза, а также диагностировать токсическую аденому или токсический MNG.

В качестве альтернативы, измерение TRAb можно использовать для диагностики болезни Грейвса, а допплерография с цветным потоком может различить гипертиреоз (с повышенным кровотоком) и деструктивный тиреоидит.

При вторичном гипертиреозе из-за опухоли гипофиза, секретирующей ТТГ, также наблюдается диффузный зоб. Наличие несупрессированного уровня ТТГ и обнаружение опухоли гипофиза на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют предположить этот диагноз.

Клинические признаки тиреотоксикоза могут имитировать некоторые аспекты других расстройств, включая панические атаки, манию, феохромоцитому и потерю веса, связанную со злокачественными новообразованиями. Диагноз тиреотоксикоза можно легко исключить, если уровни ТТГ и несвязанных Т 4 и Т 3 в норме. Нормальный уровень ТТГ также исключает болезнь Грейвса как причину диффузного зоба.

Клинический курс

  • Летальность без лечение 10–30%.
  • При легкой форме могут быть спонтанные рецидивы и ремиссии.
  • В редких случаях возможны колебания между гипо- и гипертиреозом из-за изменений функциональной активности антител к ТТГ-Р.
  • Примерно у 15% пациентов, у которых наступает ремиссия после лечения, через 10–15 лет в результате деструктивного аутоиммунного процесса развивается гипотиреоз.
  • Клиническое течение офтальмопатии не соответствует клиническому течению заболевания щитовидной железы!Офтальмопатия обычно ухудшается в течение первых 3–6 месяцев, затем следует фаза плато в течение следующих 12–18 месяцев, а затем некоторое спонтанное улучшение, особенно в изменениях мягких тканей. У 5% пациентов и требуется экстренное вмешательство в острой фазе, если есть сдавление зрительного нерва или изъязвление роговицы. Диплопия может появиться на поздних стадиях заболевания из-за фиброза экстраокулярных мышц.
  • Лечение радиоактивным йодом гипертиреоза ухудшает заболевание глаз у небольшой части пациентов (особенно у курильщиков).  Антитиреоидные препараты или хирургическое вмешательство не оказывают неблагоприятного воздействия на клиническое течение офтальмопатии.
  • Дермопатия щитовидной железы, когда она возникает, обычно появляется через 1-2 года после развития гипертиреоза Грейвса; может улучшиться спонтанно.

Лечение

Основная цель –  снижение синтеза гормонов щитовидной железы,

Антитиреоидные препараты чаще используются в Европе, Латинской Америки и Японии, в США и Канаде первой линией является радиотерапия. Так как ни один подход не является оптимальным и иногда может потребоваться несколько курсов лечения для достижения ремиссии.

Основные антитиреоидные препараты – thionamides; propylthiouracil, carbimazole (not available in the United States), и его активный метаболит methimazole. Все они подавляют функцию thyroperoxidase (TPO), уменьшая окисление и организацию йодида. Эти препараты также снижают уровни антител к щитовидной железе с помощью механизмов, которые остаются неясными.  Propylthiouracil подавляет дейодирование Т4 → Т3 . Однако этот эффект имеет незначительное преимущество, за исключением наиболее тяжелого тиреотоксикоза, и компенсируется гораздо более коротким периодом полувыведения этого препарата (90 минут) по сравнению с метимазолом (6 часов). Из-за гепатотоксичности имеет ограниченное использование: до первого триместра беременности, лечения тиреоидного шторма и пациентов с monor побочными реакциями на метимазол . Если используется пропилтиоурацил, рекомендуется мониторинг функциональных проб печени.

Существует множество вариантов схем лечения антитиреоидными препаратами метимазол как правило  10-20 мг каждые 8 или 12 ч (поддерживающая дола 50-100 мг). Пропилтиоурацил назначают в дозе 100–200 мг каждые 6–8 ч, обычно на протяжении всего курса назначают разделенные дозы. Более низких доз каждого препарата может быть достаточно в районах с низким потреблением йода . Начальную дозу антитиреоидного препарата можно постепенно снижать (режим титрования) по мере улучшения.

Для мониторинга TSH не подходит так как остается подавленным еще длительное время после достижения эутиреоза, поэтому используют T4.  У большинства пациентов эутиреоз развивается только через 6–8 недель после начала лечения. в течение 12-18 месяцев ремиссия появляется у 30-60%.

Факторы рецидива

  • молодые
  • мужчины
  • курильщики
  • пациенты с аллергией
  • тяжелый гипертиреоз
  • большой зобом

За всеми пациентами следует внимательно наблюдать на предмет рецидива в течение первого года после лечения и, по крайней мере, ежегодно в дальнейшем.

Побочные эффекты

  1. Urticaria, fever, and arthralgia (1–5% of patients).
  2. Редкий но серьёзный  side effects – hepatitis (особенно если используется propylthiouracil)
  3. Васкулит
  4. Агранулоцитоз (<1%). Основные симптомы возможного агранулоцитоза (боль в горле, лихорадка, язвы во рту) , необходимо прекратить лечение в ожидании срочного анализа крови для подтверждения отсутствия агранулоцитоза. Проспективно контролировать показатели крови бесполезно, поскольку начало агранулоцитоза является идиосинкразическим и внезапным.

Бета блокаторы могут использоваться для контроля адренергических симптомов и особенно при наличии  тиреотоксического периодического паралича

Радиоактивный йод вызывает прогрессирующее разрушение клеток щитовидной железы и может использоваться в качестве начального лечения или при рецидивах после пробного применения антитиреоидных препаратов.

Существует небольшой риск тиреотоксического криза после приема радиойода, поэтому необходима подготовка – антитиреоидные препаратамы и можно рассмотреть бета-блокаторы в течение как минимум месяца до лечения!   Метимазол должен быть остановлен за 2-3 дня до введения радиоактивного йода для достижения оптимального йодного поглощения, и может быть возолбновлен через 3-7 дней после того.

Propylthiouracil по-видимому, обладает длительным радиозащитным эффектом, и его следует прекратить на более длительный период до введения радиоактивного йода, в противном случае потребуется большая доза радиоактивного йода. Нельзя предугадать силу воздействия радиойда иногда требуется повторная терапия. Большинство пациентов в конечном итоге прогрессируют до гипотиреоза в течение 5–10 лет.  Гипертиреоз может сохраняться в течение 2–3 месяцев, прежде чем радиоактивный йод начнет действовать в полную силу.

Стойкий гипертиреоз можно лечить второй дозой радиоактивного йода, обычно через 6 месяцев после первой дозы. Риск гипотиреоза после приема радиойода зависит от дозировки, но составляет не менее 10–20% в первый год и 5% в год в последующий период.

Беременность и кормление грудью являются абсолютными противопоказаниями к лечению радиоактивным йодом, но пациенты могут безопасно зачать ребенка через 6 месяцев после лечения. Наличие офтальмопатии, особенно у курильщиков, требует осторожности при использовании радиойода, с целью профилактики ухудшения можно использовать стероиды.

Общий риск рака после лечения радиоактивным йодом у взрослых не увеличивается.

Тотальная или почти полная тиреоидэктомия – это вариант для пациентов, у которых возник рецидив после антитиреоидных препаратов и которые предпочитают это лечение радиоактивному йоду. Некоторые специалисты рекомендуют операцию молодым людям, особенно при очень большом зобе. Частота рецидивов в лучшей серии составляет <2%, но частота гипотиреоза аналогична таковой после лечения радиоактивным йодом, особенно с учетом нынешней тенденции отказа от субтотальной тиреоидэктомии.

Беременность.

Антитиреоидные препараты проникают через плацентрвнй барьер, поэтому необходима тщательная титрация. Пропилурацил не используют после 16 недели переходя на метамизол! Из-за потенциального тератогенного эффекта в недавних рекомендациях предлагается прекратить прием антитиреоидных препаратов у недавно беременной женщины с болезнью Грейвса, которая эутиреоидна на низких дозах метимазола.(<5–10 мг / день) или PTU (<100–200 мг / день) после оценки недавних функциональных тестов щитовидной железы, истории болезни, размера зоба, продолжительности терапии и измерения TRAb. Часто можно прекратить лечение в последнем триместре, потому что TSI имеют тенденцию к снижению во время беременности. 

Тиреотоксический криз или тиреоидный шторм встречается редко и представляет собой опасное для жизни обострение гипертиреоза, сопровождающееся лихорадкой, делирием, судорогами, комой, рвотой, диареей и желтухой. Смертность от сердечной недостаточности, аритмии или гипертермии достигает 30% даже при лечении. Тиреотоксический криз обычно спровоцирован острым заболеванием (например, инсультом, инфекцией, травмой, диабетическим кетоацидозом), хирургическим вмешательством (особенно на щитовидной железе) или лечением радиоактивным йодом пациента с частично пролеченным или нелеченным гипертиреозом.

Лечение требует интенсивного мониторинга и поддерживающей терапии, выявления и лечения провоцирующей причины, а также мер, снижающих синтез гормонов щитовидной железы.

  • Ударная доза пропилурацил 500–1000 мг и 250 мг каждые 4 ч  P/O, через назогастральный зонд или через прямую кишку; ингибирующее действие препарата на превращение Т4 → Т3 делает его предпочтительным антитиреоидным препаратом.
  • Если нет в наличии, можно использовать метимазол в дозах 20 мг каждые 6 часов.
  • Через час после первой дозы пропилтиоурацила вводится стабильный йодид (5 капель SSKI каждые 6 часов), чтобы блокировать синтез гормонов щитовидной железы за счет эффекта Вольфа-Чайкоффа (задержка позволяет антитиреоидному препарату предотвратить включение избыточного йода в новый гормон. ).
  • Пропранолол (кроме основного эффекта снижает конверсию Т4 → Т3)
  • Дополнительные терапевтические меры включают глюкокортикоиды (например, гидрокортизон).300 мг внутривенно болюсно, затем 100 мг каждые 8 ​​часов), антибиотики, если присутствует инфекция, холестирамин для секвестрации гормонов щитовидной железы, охлаждение, кислород и жидкости внутривенно.

Офтальмопатия не требует активного лечения, если она легкая или умеренная. В тяжелых случаях привлекают офтальмолога, показана пульсовая терапия с метилпреднизолоном внутривенно  Ингибитор IGF-IR, тепротумумаб , показал в испытании фазы 3 снижает проптоз примерно у 80% пациентов, что указывает на потенциальный новый вариант лечения офтальмопатии Грейвса.

Дермопатия щитовидной железы обычно не требует лечения, но может вызвать косметические проблемы или помешать посадке обуви. Хирургическое удаление не показано. При необходимости лечение заключается в применении местной сильнодействующей глюкокортикоидной мази под окклюзионной повязкой. Октреотид может быть полезным в некоторых случаях.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ТИРОТОКСИКОЗА

Деструктивный тиреоидит (подострый или тихий тиреоидит) обычно проявляется короткой тиреотоксической фазой из-за выброса предварительно сформированных тиреоидных гормонов и катаболизма Tg. Истинный гипертиреоз отсутствует, о чем свидетельствует низкое поглощение радионуклидов. Уровни циркулирующего Tg обычно повышены.

Другие причины тиреотоксикоза с низким или отсутствующим поглощением радионуклидов щитовидной железой включают thyrotoxicosis factitia, iodine excess и, редко ectopic thyroid tissue (teratomas of the ovary (struma ovarii) and functional metastatic follicular carcinoma). Исследования радионуклидов на всем теле могут продемонстрировать эктопическую ткань щитовидной железы, а thyrotoxicosis factitia можно отличить от деструктивного тиреоидита по клиническим признакам и низким уровням Tg. Лечение амиодароном связано с тиреотоксикозом у 10% пациентов, особенно в районах с низким потреблением йода.

Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ, является редкой причиной тиреотоксикоза. Он характеризуется наличием неадекватно нормального или повышенного уровня ТТГ у пациента с гипертиреозом, диффузным зобом и повышенными уровнями Т4 и Т3.

Thyroiditis

 ОСТРЫЙ ТИРОИДИТ

Пациент жалуется на боль в щитовидной железе, часто относящуюся к горлу или ушам, и небольшой болезненный зоб, который может быть асимметричным. Часто наблюдаются лихорадка, дисфагия и покраснение щитовидной железы, а также системные симптомы лихорадочного заболевания и лимфаденопатии.

Дифференциальный диагноз боли в щитовидной железе включает подострый или, реже, хронический тиреоидит; кровоизлияние в кисту; злокачественные новообразования, включая лимфому; и, редко, тиреоидит или амилоидоз, вызванный амиодароном.

Однако резкое проявление и клинические особенности острого тиреоидита редко вызывают путаницу. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество лейкоцитов обычно повышены, но функция щитовидной железы в норме. Биопсия тонкоигольной аспирации (FNA) показывает инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами; посев образца может идентифицировать организм. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как грибковые, микобактериальные или пневмоцистные. В этом случае может возникнуть тиреоидит. При лечении антибиотиками сначала определяют окраску по Граму, а затем – посевы биопсии FNA. Для дренирования абсцесса может потребоваться операция, которую можно локализовать с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Обструкция трахеи, сепсис, заглоточный абсцесс, медиастинит и тромбоз яремных вен могут осложнять острый тиреоидит, но при своевременном применении антибиотиков возникают редко.

ПОДОСТРЫЙ ТИРОИДИТ

Это также называется тиреоидитом де Кервена, гранулематозным тиреоидитом или вирусным тиреоидитом. Было замешано множество вирусов, включая паротит, коксаки, грипп, аденовирусы и эховирусы, но попытки идентифицировать вирус у отдельного пациента часто оказываются безуспешными и не влияют на лечение. Диагноз подострого тиреоидита часто упускается из виду, поскольку симптомы могут имитировать фарингит. Пик заболеваемости приходится на 30–50 лет, и женщины поражаются в три раза чаще, чем мужчины.

Патофизиология

Гистологический имеется характерный очаговый воспалительный инфильтрат с разрушением фолликулов щитовидной железы и многоядерных гигантских клеток в некоторых фолликулах. Фолликулярные изменения прогрессируют до гранулем, сопровождающихся фиброзом. Наконец, ткань щитовидная железа приходит в норму, обычно через несколько месяцев после начала. В начале происходит выброс Tg, T3, T4, то приводит к подавлению TSH. Во время этой деструктивной фазы поглощение радиоактивного йода низкое или не обнаруживается.  Затем (через несколько недель) в щитовидной железе истощается запас гормонов и обычно наступает фаза гипотиреоза с низким уровнем несвязанного Т4.(а иногда и Т3 ) и умеренно повышенный уровень TSH. Поглощение радиоактивного йода возвращается к норме или даже увеличивается в результате повышения уровня TSH. Наконец, уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ возвращается к норме по мере того, как болезнь проходит.

Клинические проявления

У пациента обычно наблюдается болезненная и увеличенная щитовидная железа, иногда сопровождающаяся лихорадкой. В зависимости от фазы болезни могут быть признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза. Недомогание и симптомы инфекции верхних дыхательных путей могут на несколько недель опережать симптомы, связанные с щитовидной железой. У других пациентов начало острое, тяжелое и не имеет очевидных предшественников. Пациент обычно жалуется на боль в горле, и при осмотре выявляется очень болезненный зоб небольшого размера. Боль часто относится к челюсти или уху. Полное выздоровление является обычным исходом, но необратимый гипотиреоз с поздним началом встречается в 15% случаев, особенно у пациентов со случайным аутоиммунитетом щитовидной железы. Длительное течение многих месяцев с одним или несколькими рецидивами встречается у небольшого процента пациентов.

Лабораторная оценка

Диагноз подтверждается высоким СОЭ и низким потреблением радиоактивного йода (<5%) или 99mTc pertechnetate (по сравнению с концентрацией 99mTc pertechnetate в слюнных железах). Количество лейкоцитов может быть увеличено, а антитела к щитовидной железе отрицательны. Если диагноз вызывает сомнения, может быть полезна биопсия FNA, в частности, чтобы отличить одностороннее поражение от кровотечения в кисту или новообразование.

Лечение

Подострый тиреоидит

  • Относительно больших доз аспирина (например, 600 мг каждые 4–6 ч) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во многих случаях достаточно для контроля симптомов. Если это лечение неадекватно или если у пациента отмечаются местные или системные симптомы, следует назначить глюкокортикоиды.
  • Функцию щитовидной железы следует контролировать каждые 2–4 недели с использованием ТТГ и несвязанного Т 4.
  • Симптомы тиреотоксикоза улучшаются спонтанно, но их можно уменьшить с помощью β-адреноблокаторов;
  • Антитиреоидные препараты не играют никакой роли в лечении тиреотоксической фазы.
  • Заместительная терапия  левотироксина может потребоваться, если гипотиреоидная фаза затягивается, но дозы должны быть достаточно низкими (50–100 мкг в день), чтобы обеспечить опосредованное ТТГ восстановление.

SILENT THYROIDITIS

Возникает у пациентов с основным аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и имеет клиническое течение, сходное с течением подострого тиреоидита. Заболевание встречается у 5% женщин через 3–6 месяцев после беременности и называется послеродовым тиреоидитом . Это состояние связано с ассоциируется с наличием антител к TPO до родов, и оно в три раза чаще встречается у женщин с сахарным диабетом 1 типа.

Как правило, у пациентов наблюдается короткая фаза тиреотоксикоза  (2–4 недели), за которой следует гипотиреоз в течение 4–12 недель. Реже бывает только одна фаза. Как и при подостром тиреоидите, потребление 99m Tc пертехнетата или радиоактивного йода изначально подавляется.

Помимо безболезненного зоба, silent thyroiditis  можно отличить от подострого тиреоидита по нормальной ESR и наличию антител к TPO.

Глюкокортикоиды не показаны при тихом тиреоидите.

С тяжелыми тиреотоксическими симптомами можно справиться коротким курсом пропранолола по 20-40 мг три или четыре раза в день.

Заместительная терапия тироксином может потребоваться при гипотиреоидной фазе, но ее следует отменить через 6–9 месяцев, поскольку выздоровление является правилом. После этого рекомендуется ежегодное наблюдение, поскольку у части этих пациентов развивается стойкий гипотиреоз. Состояние может повториться при последующих беременностях.

DRUG-INDUCED THYROIDITIS

  • IFN-α
  • IL-2
  • tyrosine kinase inhibitors
  • Amiodaron

IFN-α был связан с безболезненным тиреоидитом, гипотиреозом и болезнью Грейвса и чаще всего встречается у женщин с антителами к TPO до лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТИРОИДИТ

Очаговый тиреоидит присутствует в 20–40% случаев эутиреоидных аутопсий и связан с серологическими признаками аутоиммунитета, особенно с наличием антител к TPO.

Наиболее частой клинически очевидной причиной хронического тиреоидита является тиреоидит Хашимото , аутоиммунное заболевание, которое часто проявляется в hard goiter различного размера .

Тиреоидит Риделя – это редкое заболевание, которое обычно возникает у женщин среднего возраста. Он проявляется коварным безболезненным зобом с местными симптомами из-за сдавления пищевода, трахеи, шейных вен или возвратных гортанных нервов. Плотный фиброз нарушает нормальную архитектуру железы и может распространяться за пределы капсулы щитовидной железы. Несмотря на эти обширные гистологические изменения, дисфункция щитовидной железы встречается редко. Зоб твердый, безболезненный, часто асимметричный и фиксированный, что позволяет заподозрить злокачественное новообразование. Диагностика требует открытой биопсии, поскольку биопсия FNA обычно неадекватна. Лечение направлено на хирургическое облегчение симптомов сдавления. Тамоксифен также может быть полезным. Существует связь между тиреоидитом Риделя и заболеванием, связанным с IgG4, вызывающим идиопатический фиброз на других участках (забрюшинном пространстве, средостении, желчных путях дереве, легком и орбитах.

SICK EUTHYROID SYNDROME (NONTHYROIDAL ILLNESS)

Любое острое тяжелое заболевание может вызвать отклонения уровня циркулирующего ТТГ или гормонов щитовидной железы при отсутствии основного заболевания щитовидной железы!
Основная причина этих гормональных изменений – выброс цитокинов, таких как IL-6.

Наиболее распространенным паттерном при SICK EUTHYROID SYNDROME является уменьшение общего и несвязанного T3 уровней с нормальным уровнем Т4 и TSH. Это возникает ввиду снижение клиренса T3. Обычно считается, что это состояние с низким T3 является адаптивным, поскольку у нормальных людей оно может быть вызвано голоданием.
Уровни TSH могут варьироваться от <0,1 мМЕ / л у очень больных пациентов, особенно при терапии дофамином или глюкокортикоидами, до> 20 мМЕ / л во время фазы восстановления SES.

ВЛИЯНИЕ АМИОДАРОНА НА ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Амиодарон подавляет активность дейодиназы, а его метаболиты действуют как слабые антагонисты действия гормонов щитовидной железы. Амиодарон оказывает следующие эффекты на функцию щитовидной железы:
(1) острое преходящее подавление функции щитовидной железы;
(2) гипотиреоз у пациентов, восприимчивых к ингибирующим эффектам высокой йодной нагрузки;
(3) тиреотоксикоз, который может быть вызван либо эффектом Йода-Базедова от йодной нагрузки, на фоне MNG or или начальной болезни Грейвса, либо состоянием, подобным тиреоидиту.

Начало лечения амиодароном связано с временным снижением уровня Т4, что отражает ингибирующее действие йода на высвобождение Т4. Вскоре после этого большинство людей избегают йод-зависимого подавления щитовидной железы (эффект Вольфа-Чайкоффа), и ингибирующие эффекты на активность дейодиназы и действие рецепторов тироидных гормонов становятся преобладающими. Эти события приводят к следующему типу тестов функции щитовидной железы:

  1. повышение Т4
  2. снижение Т3
  3. повышение rT3
  4. кратковременное повышение TSH (до 20 mIU/L).

Уровень ТТГ нормализуется или несколько снижается в течение 1–3 месяцев.

Гипотиреозо, вызванным амиодароном, варьируется географически, очевидно, коррелируя с потреблением йода . Гипотироидизм встречается у 13% пациентов, принимающих амиодарон, в странах с высоким уровнем йода, таких как США, но менее распространен (частота <6%) в регионах с низким потреблением йода, таких как Италия или Испания. Патогенез, по-видимому, связан с неспособностью щитовидной железы избежать эффекта Вольфа-Чайкова при аутоиммунном тиреоидите. Следовательно, гипотиреоз, связанный с амиодароном, чаще встречается у женщин и лиц с положительными антителами к ТПО. Обычно нет необходимости прекращать прием амиодарона из- за этого побочного эффекта, потому что левотироксинможно использовать для нормализации функции щитовидной железы. Следует контролировать уровень ТТГ, поскольку уровень Т 4 часто повышается по причинам, описанным выше.

Лечение тиреотоксикоза, вызванного амиодароном amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) , осложняется тем фактом, что существуют разные причины тиреотоксикоза, а также тем, что повышенный уровень гормонов щитовидной железы усугубляет основные аритмии и ишемическую болезнь сердца.

Лечение амиодароном вызывает тиреотоксикоз у 10% пациентов, проживающих в районах с низким потреблением йода, и у 2% пациентов в регионах с высоким потреблением йода . Существует две основные формы AIT, хотя у некоторых пациентов есть признаки обеих.

AIT типа 1 связан с лежащей в основе патологией щитовидной железы (доклинической болезнью Грейвса или узловым зобом). Синтез гормонов щитовидной железы становится чрезмерным из-за повышенного содержания йода (феномен Йода-Базедова).

AIT типа 2 встречается у людей без  аномалий щитовидной железы и является результатом индуцированной лекарственными средствами активации лизосом, приводящей к деструктивному тиреоидиту с накоплением гистиоцитов в щитовидной железе; частота повышается по мере увеличения кумулятивной дозировки амиодарона . Легкие формы АИТ 2 ​​типа могут разрешиться спонтанно или иногда могут приводить к гипотиреозу.

Ультразвуковая допплерография с цветным потоком показывает повышенную васкуляризацию при AIT 1-го типа, но пониженную васкуляризацию при AIT 2-го типа.

Сцинтисканы щитовидной железы трудно интерпретировать в этих условиях, потому что высокие уровни эндогенного йода уменьшают поглощение индикаторов. Однако наличие нормального или редко повышенного поглощения свидетельствует в пользу АИТ 1 типа.

При AIT по возможности следует отменить прием препарата, хотя часто это нецелесообразно из-за основного сердечного заболевания. Прекращение приема амиодарона не будет иметь острого эффекта из-за его хранения и длительного периода полувыведения.

При AIT 1  можно использовать высокие дозы антитиреоидных препаратов, но они часто неэффективны. Перхлорат калия, 200 мг каждые 6 часов, используется для снижения содержания йодида в щитовидной железе. Лечение перхлоратами было связано с агранулоцитозом, хотя риск относительно невелик при краткосрочном применении.

При AIT 2 глюкокортикоиды,  дают умеренную пользу.

Литий блокирует выработку гормонов щитовидной железы. Практически полная тиреоидэктомия быстро снижает уровень гормонов щитовидной железы и может быть наиболее эффективным долгосрочным решением, если пациент может безопасно пройти процедуру.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *