Chapter 376: Hypothyroidism

Дефицит йода остается частой причиной гипотиреоза во всем мире. В областях без дефицита йода (в т.ч. Израиль) наиболее распространены аутоиммунные заболевания (тиреоидит Хашимото) и ятрогенные причины (лечение гипертиреоза) .

AUTOIMMUNE HYPOTHYROIDISM

Может быть связан с зобом (Hashimoto’s, or goitrous thyroiditis) а на дальнейших стадиях с minimal residual thyroid tissue (atrophic thyroiditis).

Поскольку аутоиммунный процесс постепенно снижает функцию щитовидной железы, существует фаза компенсации, когда нормальный уровень гормонов щитовидной железы поддерживается повышением ТТГ. Хотя у некоторых пациентов могут быть незначительные симптомы, это состояние называется субклиническим гипотиреозом . Позже уровни несвязанного Т 4 падают, а уровни ТТГ повышаются; на этой стадии симптомы становятся более очевидными (обычно ТТГ> 10 мМЕ / л), что называется клиническим гипотиреозом или явным гипотиреозом .

Субклинический гипотиреоз встречается у 6–8% женщин (10% старше 60 лет) и 3% мужчин.

Патогенез

При тиреоидите Хашимото наблюдается выраженная лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы с образованием germinal center, атрофия фолликулов щитовидной железы, сопровождающаяся метаплазией оксифилов, отсутствием коллоидов и легким или умеренным фиброзом. При атрофическом тиреоидите фиброз значительно более обширен, инфильтрация лимфоцитов менее выражена, а фолликулы щитовидной железы практически полностью отсутствуют. Атрофический тиреоидит обычно представляет собой конечную стадию тиреоидита Хашимото, а не отдельное заболевание, хотя возникает отдельная форма выраженного фиброза, при которой железа инфильтрируется IgG4-положительными плазматическими клетками.

Введение высоких концентраций цитокинов в терапевтических целях (особенно IFN-α) связано с усилением аутоиммунного заболевания щитовидной железы, возможно, через механизмы, аналогичные механизмам при спорадических заболеваниях. Новые противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты, такие как ингибиторы тирозинкиназы и alemtuzumab,, также могут вызывать аутоиммунитет щитовидной железы благодаря их влиянию на регуляцию Т-клеток.

Antibodies to TPO and thyroglobulin (Tg) являются клинически полезными маркерами аутоиммунитета щитовидной железы.

До 20% пациентов с аутоиммунным гипотиреозом имеют антитела против TTS-R, которые, в отличие от hyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), не стимулируют рецептор, но препятствуют связыванию ТТГ. В редких случаях пациенты имеют смесь антител, блокирующих TSI и TSH-R, и функция щитовидной железы может колебаться между гипертиреозом и гипотиреозом, когда одно или другое антитело становится доминирующим.

Клиника

Кроме общеизвестных….

    • Сократимость миокарда и частота пульса снижаются, что приводит к уменьшению ударного объема и брадикардии. Повышенное периферическое сопротивление может сопровождаться гипертонией, особенно диастолической.
    • Перикардиальный выпот встречается почти у 30% пациентов, но редко нарушает сердечную функцию. Хотя изменения в экспрессии изоформы тяжелой цепи миозина были задокументированы, кардиомиопатия встречается редко. Жидкость также может накапливаться в других серозных полостях и в среднем ухе, вызывая кондуктивную глухоту. Легочная функция в целом нормальна, но одышка может быть вызвана плевральным выпотом, нарушением функции дыхательной мускулатуры, снижением вентиляции или апноэ во сне.
    • Распространены синдромы запястного канала и другие синдромы защемления, а также нарушение мышечной функции с ригидностью, судорогами и болью.
    • При осмотре может наблюдаться медленное расслабление сухожильных рефлексов и псевдомиотония. Нарушается память и концентрация.
    • Редкие неврологические проблемы включают обратимую мозжечковую атаксию, деменцию, психоз и микседемную кому.
    • Хриплый голос связан с скоплением жидкости в голосовых связках и языке.
    • Офтальмопатия, связанная с щитовидной железой, обычно возникает при болезни Грейвса (см. Ниже), но примерно у 5% пациентов она связана с аутоиммунным гипотиреозом.

    Однако аутоиммунный гипотиреоз может быть связан с признаками или симптомами других аутоиммунных заболеваний, в частности витилиго, пернициозной анемии, болезни Аддисона, гнездной алопеции и сахарного диабета 1 типа.

    Лабораторная оценка

    Нормальный уровень ТТГ исключает первичный (но не вторичный) гипотиреоз.

    Если ТТГ повышен, уровень несвязанного Т4 необходим для подтверждения наличия клинического гипотиреоза, но Т4 уступает ТТГ при использовании в качестве скринингового теста, поскольку он не позволяет выявить субклинический гипотиреоз. Уровни циркулирующего несвязанного Т3 являются нормальными примерно у 25% пациентов, что отражает адаптивные реакции дейодиназы на гипотиреоз. Поэтому измерения T3 not indicated.

    После подтверждения клинического или субклинического гипотиреоза его этиологию обычно легко установить, продемонстрировав наличие TPO and Tg antibodies, которые присутствуют у> 95% пациентов с аутоиммунным гипотиреозом.

    TBII может быть обнаружен у 10–20% пациентов, но в рутинном измерении нет необходимости.

    Дифференциальная диагностика

    Асимметричный зоб при тиреоидите Хашимото можно спутать с multinodular goiter (MNG) или карциномой щитовидной железы, при которой также могут присутствовать антитела к щитовидной железе. Ультразвук может использоваться, чтобы показать наличие одиночного поражения или МНГ, а не гетерогенного увеличения щитовидной железы, типичного для тиреоидита Хашимото. Биопсия FNA полезна при исследовании очаговых узелков.

 

OTHER CAUSES OF HYPOTHYROIDISM

Iatrogenic hypothyroidism – является частой причиной гипотиреоза и часто может быть обнаружен путем скрининга до появления симптомов. В первые 3–4 месяца после лечения радиойодом болезни Грейвса может возникнуть преходящий гипотиреоз из-за обратимого лучевого поражения. Лечение низкими дозами тироксина может быть отменено, если наступит выздоровление. Поскольку уровни ТТГ подавляются гипертиреозом, уровни несвязанного Т4 являются лучшим показателем функции щитовидной железы, чем ТТГ, в месяцы после лечения радиоактивным йодом. Легкий гипотиреоз после субтотальной тиреоидэктомии также может исчезнуть через несколько месяцев, так как остаток железы стимулируется повышенным уровнем ТТГ.

Iodine deficiency является причиной эндемического зоба и кретинизма, но является редкой причиной гипотиреоза у взрослых, за исключением случаев, когда потребление йода очень низкое или есть осложняющие факторы, такие как потребление тиоцианатов в маниоке или дефицит селена.

Избыток йода. Как это ни парадоксально, хронический избыток йода также может вызывать зоб и гипотиреоз. Нет четкого объяснения, но более восприимчивы люди с аутоиммунным тиреоидитом. Избыток йода является причиной гипотиреоза, который встречается у 13% пациентов, принимающих амиодарон.

Secondary hypothyroidism обычно диагностируется в контексте дефицита других гормонов передней доли гипофиза; изолированный дефицит ТТГ встречается очень редко. Уровни ТТГ могут быть низкими, нормальными или даже слегка повышенными при вторичном гипотиреозе. Диагноз подтверждается обнаружением низкого уровня несвязанного Т4. Целью лечения является поддержание уровня Т4 в верхней половине референсного интервала, ТТГ не могут использоваться для мониторинга терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРОИДИЗМ
Заместительная доза левотироксина обычно составляет 1,6 мкг / кг массы тела (обычно 100–150 мкг). Доза корректируется на основе уровней ТТГ.
Ответы на ТТГ являются постепенными и должны быть измерены примерно через 2 месяца после начала лечения или после любого последующего изменения дозировки левотироксина
Уменьшение симптомов только через 3–6 месяцев после восстановления нормального уровня ТТГ.
Регулировка левотироксинадозировка производится с шагом 12,5 или 25 мкг. У пациентов с подавленным ТТГ любой этиологии, в том числе Т4 избыточного лечения, имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий и снижение плотности костной ткани.

У пациентов с нормальной массой тела, принимающих ≥200 мкг левотироксина в день, повышенный уровень ТТГ часто является признаком плохой приверженности лечению. Это также вероятное объяснение колебаний уровня ТТГ, несмотря на постоянную дозу левотироксина . У таких пациентов часто бывает нормальный или высокий уровень несвязанного Т4, несмотря на повышенный ТТГ, потому что они не забывают принимать лекарства в течение нескольких дней перед тестированием; этого достаточно для нормализации уровня Т4 , но не уровня ТТГ. Важно учитывать изменчивую приверженность, потому что этот образец функциональных тестов щитовидной железы в противном случае свидетельствует о нарушениях, связанных с несоответствующей секрецией ТТГ. Потому что Т4 имеет длительный период полувыведения (7 дней), пациентам, пропустившим прием, можно посоветовать принять сразу две дозы пропущенных таблеток.

Другие причины повышенной потребности в левотироксине должны быть исключены, в частности, мальабсорбция (например, целиакия, хирургия тонкой кишки, атрофический гастрит или гастрит, связанный с Helicobacter pylori ), пероральные препараты, содержащие эстроген, или терапия селективными модуляторами рецепторов эстрогена, такие как секвестранты желчных кислот, сульфат железа, добавки кальция, селевамер, сукральфат, PPI, сорбенты, рифампицин, амиодарон, карбамазепин, фенитоин и ингибиторы тирозинкиназы.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРОИДИЗМ
По определению, субклинический гипотиреоз относится к биохимическим признакам дефицита гормонов щитовидной железы у пациентов, у которых мало или совсем отсутствуют явные клинические признаки гипотиреоза.

Не существует общепринятых рекомендаций по ведению субклинического гипотиреоза, но левотироксин рекомендуется, если пациентка – женщина, желающая забеременеть, или беременная, или когда уровень ТТГ превышает 10 мМЕ / л. В противном случае, когда уровень ТТГ ниже 10 мМЕ / л, можно рассмотреть возможность пробного лечения, если у пациентов есть подозрительные симптомы гипотиреоза, положительные антитела к ТПО или какие-либо признаки сердечного заболевания. Перед началом лечения важно подтвердить, что любое повышение ТТГ сохраняется в течение 3-месячного периода.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Myxedema coma

Несмотря на интенсивное лечение, смертность от микседемной комы по- прежнему составляет 20–40%, а исходы не зависят от уровней Т 4 и ТТГ. Клинические проявления включают снижение уровня сознания, иногда связанное с припадками, а также другие признаки гипотиреоза (Таблица 376-3).. Гипотермия может достигать 23 ° C (74 ° F).

  • Первоначально левотироксин можно вводить однократно внутривенно болюсом 200–400 мкг, который служит нагрузочной дозой, затем следует ежедневная пероральная доза 1,6 мкг / кг / сут, сниженная на 25% при внутривенном введении.
  • Есть основания для добавления лиотиронина (T3 )
  • Внешнее согревание показано только при температуре <30 ° C, так как это может привести к сердечно-сосудистому коллапс .
  • Следует использовать космические одеяла, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла.
  • Парентеральный гидрокортизон (50 мг каждые 6 ч) следует вводить, поскольку при глубоком гипотиреозе нарушается резерв надпочечников.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *