ADRENAL INSUFFICIENCY

Эпидемиология

  • Заболевания гипоталамо-гипофизарного происхождения встречаются наиболее часто, с частотой 3 случая на 10 000. Надпочечниковая недостаточность, возникающая из-за подавления оси HPA в результате лечения экзогенными глюкокортикоидами, встречается гораздо чаще и встречается у 0,5–2% населения в развитых стран
  • Первичная надпочечниковая недостаточность имеет распространенность 2 на 10 000 из них 1/2  приобретенные (в основном из-за аутоиммунного разрушения надпочечников); другая половина – генетические, чаще всего вызванные отдельными ферментативными блоками в стероидогенезе надпочечников, влияющими на синтез глюкокортикоидов (например, CAH).

Этиология

Первичная надпочечниковая недостаточность

Чаще всего вызывается аутоиммунным адреналитом.

Изолированный аутоиммунный адреналит составляет 30–40%, тогда как у 60–70% развивается надпочечниковая недостаточность как часть autoimmune polyglandular syndromes (APS) .

APS1, также называемый APECED (Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy), является основной причиной у 10% пациентов, страдающих APS. APS1 передается аутосомно-рецессивным путем и вызывается мутациями в гене аутоиммунного регулятора AIRE. Связанные аутоиммунные состояния частично совпадают с таковыми при APS2, но могут также включать полную алопецию, первичный гипопаратиреоз и, в редких случаях, лимфому. У пациентов с APS1 неизменно развивается хронический кожно-слизистый кандидоз, обычно проявляющийся в детстве и предшествующий надпочечниковой недостаточности на годы или десятилетия.

APS2гораздо более распространенный  имеет полигенное наследование с подтвержденными ассоциациями с областью гена HLA-DR3 в главном комплексе гистосовместимости и отдельными участками генов, участвующих в иммунной регуляции ( CTLA-4, PTPN22, CLEC16A ). К совпадающим аутоиммунным заболеваниям чаще всего относятся аутоиммунные заболевания щитовидной железы, витилиго и преждевременная недостаточность яичников. Реже дополнительные признаки могут включать диабет 1 типа и злокачественную анемию, вызванную витамином B.12 дефицит.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарного компонента оси HPA . Обычно это ятрогенное (подавляющее большинство случаев) или опухоли гипофиза или гипоталамуса или их лечением хирургическим путем или облучением ( Более редкие причины включают апоплексию гипофиза как следствие инфаркта аденомы гипофиза или временного снижения кровоснабжения гипофиза во время операции или после быстрой кровопотери, связанной с родами, также называемого синдромом Шихана.

Изолированный дефицит ACTH редко вызывается аутоиммунным заболеванием или инфильтрацией гипофиза. Мутации в предшественнике ACTH POMC или в факторах, регулирующих развитие гипофиза, являются генетическими причинами дефицита ACTH. 

Клинические проявления

В принципе, клинические признаки первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) характеризуются потерей секреции как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов (таблица 379-9) .

При вторичной надпочечниковой недостаточности присутствует только дефицит глюкокортикоидов, так как сам надпочечник не поврежден и, таким образом, все еще поддается регулированию системой RAA.

Секреция андрогенов надпочечниками нарушается как при первичной, так и при вторичной надпочечниковой недостаточности 

Гипоталамо-гипофизарное заболевание может привести к дополнительным клиническим проявлениям из-за поражения других эндокринных систем (щитовидной железы, гонад, гормона роста, пролактина) или нарушения зрения с битемпоральной гемианопсией, вызванной хиазмальной компрессией. Важно понимать, что ятрогенная недостаточность надпочечников, вызванная подавлением экзогенными глюкокортикоидами оси HPA, может приводить ко всем симптомам, связанным с дефицитом глюкокортикоидов, если прием экзогенных глюкокортикоидов прекращается внезапно. Однако клинически кушингоид у пациентов будет проявляться в результате предшествующего чрезмерного воздействия глюкокортикоидов.

Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется относительно неспецифическими признаками и симптомами, такими как утомляемость и потеря энергии, что часто приводит к задержке или пропуску диагноза (например, как депрессия или анорексия). Отличительной чертой первичной недостаточности надпочечников является гиперпигментация, которая вызвана избыточной стимуляцией меланоцитов АКТГ. Гиперпигментация наиболее выражена на участках кожи, подверженных повышенному трению или напряжению сдвига, и усиливается под действием солнечного света. И наоборот, при вторичной недостаточности надпочечников кожа имеет алебастровую бледность из-за отсутствия секреции АКТГ.

  • Гипонатриемия  – является характерным биохимическим признаком первичной надпочечниковой недостаточности и обнаруживается у 80% пациентов при обращении.
  • Гиперкалиемия присутствует у 40% пациентов при первоначальном диагнозе. Гипонатриемия в первую очередь вызвана дефицитом минералокортикоидов, но также может возникать при вторичной надпочечниковой недостаточности из-за снижения ингибирования высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) кортизолом, что приводит к легкому синдрому несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH).
  • Дефицит глюкокортикоидов также приводит к незначительному увеличению концентрации ТТГ, которая нормализуется в течение нескольких дней или недель после начала заместительной терапии глюкокортикоидами.

Диагностика

В таблице как-то не очень понятно написано, во эта получше

Ограничение cosyntropin test и его значение.

  1. Сosyntropin – стимулирует выработку ACHT! и нет стимулирует надпочечники на прямую!)
  2. Во время ранней фазы нарушения hypothalamic–pituitary–adrenal (например, в течение 4 недель pituitary недостаточности) пациенты все еще могут реагировать на экзогенную стимуляцию ACTH. В этом случае insulin tolerance test (ITT)  является альтернативным выбором, но является более инвазивным и должна проводиться только под наблюдением специалиста (см. Выше). Индукция гипогликемии противопоказана людям с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или судорогами в анамнезе. Как проводится – дают инсулин пока уровень глюкозы не достигнет 40 mg/dl и не появятся symptomatic neuroglycopenia. В ответ на это возникает резкая выработка  ACTH и повышения уровня cortisol. Так же вырабатывается и growth hormone (GH)  

Многие пациенты с вторичной надпочечниковой недостаточностью имеют относительно нормальный исходный уровень кортизола, но не могут обеспечить соответствующий ответ кортизола на АКТГ, который может быть выявлен только с помощью тестов на стимуляцию. Важно отметить, что тесты для установления диагноза надпочечниковой недостаточности никогда не должны откладывать лечение. Таким образом, у пациента с подозрением на надпочечниковый криз разумно определить исходный уровень кортизола, назначить заместительную терапию и отложить формальное тестирование стимуляции на более позднее время.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность требует немедленного начала регидратации,(1 Л/ч) с постоянным мониторингом сердца.

Замещение глюкокортикоидов bolus injection of 100 mg hydrocortisone и далее еще 200 мг в течение 24 часов.

Glucocorticoid replacement

Заместительную терапию минералокортикоидами можно начинать после снижения суточной дозы hydrocortisone до <50 мг, поскольку в более высоких дозах гидрокортизон обеспечивает достаточную стимуляцию МР.

Целевая доза заместительной терапии (она же физиологическая)  15–25 мг hydrocortisone 

Беременность может потребовать увеличения дозы гидрокортизона на 50% в течение последнего триместра.

Мониторинг заместительной глюкокортикоидной терапии в основном основан на анамнезе и обследовании на признаки и симптомы, указывающие на избыточную или недостаточную замену глюкокортикоидов, включая оценку массы тела и артериального давления. Дневные кривые ACTH в плазме, суточного содержания кортизола в моче или сывороточного кортизола отражают, принимался гидрокортизон или нет, но не дают достоверной информации о качестве замены.

У пациентов с изолированной первичной надпочечниковой недостаточностью мониторинг должен включать скрининг на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, а пациенты женского пола должны быть осведомлены о возможности преждевременной недостаточности яичников.

Супрафизиологическая терапия глюкокортикоидами в дозах, эквивалентных >30 мг hydrocortisone  более могут повлиять на метаболизм костной ткани, и этим пациентам следует регулярно проходить оценку минеральной плотности костной ткани.

Все пациенты с надпочечниковой недостаточностью должны быть проинструктированы о необходимости корректировки дозы глюкокортикоидов в связи со стрессом (необходимо удвоение обычной пероральной дозы глюкокортикоидов). Обычно в случаях  интеркуррентного заболевания с лихорадкой и постельным режимом и необходимости внутривенной инъекции гидрокортизона в суточной дозе 100 мг в случаях длительной рвоты, хирургического вмешательства или травмы. 

Mineralocorticoid replacement

Замена mineralocorticoid при primary adrenal insufficiency начинают с 100–150 μg fludrocortisone. Дозу подбирают по давлению стоя-сидя, в общем по состоянию гиповолемии! Кроме того необходимо контроль serum sodium, potassium, and plasma renin (должен быть в upper normal reference range). Changes in glucocorticoid dose may also impact on mineralocorticoid replacement as cortisol also binds the MR; 40 mg hydrocortisone is equivalent to 100 μg fludrocortisone. In patients living or traveling in areas with hot or tropical weather conditions, the fludrocortisone dose should be increased by 50–100 μg during the summer. Mineralocorticoid dose may also need to be adjusted during pregnancy, due to the antimineralocorticoid activity of progesterone, but this is less often required than hydrocortisone dose adjustment. Plasma renin cannot serve as a monitoring tool during pregnancy, because renin rises physiologically during gestation.

Adrenal androgen replacement возможно у пациентов с недостатком энергии, несмотря на оптимизированное замещение глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Он также может быть показан женщинам с признаками андрогенной недостаточности, включая потерю либидо. Обычно это ежедневного приема 25–50 mg DHEA (dehydroepiandrosterone).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *